פסק-דין בתיק ס"ע 26967-06-10

1.         התובע אילוז יהודה נפגע ביום 25/2/09 בתאונה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה. התובע תובע מאת הנתבעים סך של 29,840 ש"ח בגין טיפולי שיניים בעקבות התאונה הנ"ל.

2.         המוסד לביטוח לאומי אינו חולק על העובדה כי מדובר בתאונת עבודה וכי התובע נחבל בשיניים קדמיות עליונות. 12,11,21,22, (מכתב מיום 23/12/09).

3.         התובע הינו בנתבעת 1 (להלן: "קופת חולים" ו/או "לאומית").

4.         התובע הגיש תביעה נגד שתי הנתבעות בטענה כי התביעה נגד המוסד לביטוח לאומי הוגשה מאחר ומדובר בתאונת עבודה. והתביעה נגד קופת חולים הוגשה שכן היא זאת שאחראית לממן את הוצאות הטיפול הרפואי.

5.         התובע הגיש תחילה התביעה ביום 15/6/2000 לבית המשפט לתביעות קטנות אולם התביעה הועברה לדיון בבית דין זה מחמת סמכותו המקומית (החלטה מיום 21/9/10).

6.         בכתב התביעה טוען התובע כי במסגרת הטיפול הרפואי שקיבל מיד לאחר התאונה שברו לו את שיני הלסת העליונה שנתמכו בתותבת ולמחרת טופל על ידי מחלקת פה ולסת ושילם מכיסו בגין הטיפול הרפואי הראשוני 1,450 ש"ח. וטיפול נוסף - 550 ש"ח. וצירף קבלות מטעם ד"ר קליכמן מיום 1/4/09 ומיום 16/7/09.

            התובע תובע מאת הנתבעות תשלום סך של 14,848 ש"ח אשר הקופה אישרה לתובע בגין טיפולי השיניים בעקבות התאונה לפי מחירון הקופה תוך הפניית התובע לקבלת הטיפול שאושר על ידי ספק הקופה מרפאת גילת כתובת - רח' אהוד בן-גרא 6/13 קרית גת.

            כמו כן, תובע תשלום סך 1,000 ש"ח ששילם עבור קנית דבק ופיצוי בגין עוגמת נפש והוצאות בסך של 12,000 ש"ח.

            סך התביעה הינה בגין 29,840 ש"ח.

7.         בכתב תביעתו ציין התובע כי הקופה החליטה כי זכאי לשיקום בלסת עליונה בסך של 14,848 ש"ח אולם הקופה דרשה מאת התובע להוציא תחילה את הכסף מכיסו ולהמציא קבלה מקורית ולאחר מכן יושב לו כספו. התובע טוען בתביעתו כי אין לו כל מקור כספי לממן את הטיפול וכל בקשותיו לשנות את רוע הגזרה נתקלו בקיר אטום.

לפיכך טוען כי נאלץ להגיש התביעה לבין הדין אחרי 17 חודשים.

לאחרונה, ציין התובע בתביעתו כי הופנה למרפאת שיניים בחסות הקופה ולצורך כך היה צריך לשלם מימון ראשוני של 10,000 ש"ח לקניית השתלים וסוכם כי יוציאו אישור חריג לצורך כך אולם הדבר לא נעשה עד למועד הגשת התביעה והתובע לא זכה לטיפול.

8.         התובע צירף לתביעתו בין היתר הצעה לתוכנית טיפולים של ד"ר דגן סיגל על סך 23,400 ש"ח; דרישת קופת חולים להמציא קודם חשבוניות מקור ובסיום כל הטיפולים לרבות העברת חשבונית אחרונה + צילום יבוצעו כל התשלומים (מכתב מיום 9/2/10). ומכתב מאת מרפאת שיניים גילת מיום 13/6/10 בו צוין כי אופן העברת התשלום למרפאה על ידי קופת חולים אינו מקובל על המרפאה מאחר והתשלום ברובו יעבור למרפאה בתום הטיפול שכולל גם שתלים.

9.         קופת החולים בכתב הגנתה אינה חולקת על חובתה לשאת בהוצאות הריפוי של התובע.

            הקופה מפנה להסכם עם המוסד לביטוח לאומי ביחד למתן ריפוי החלמה ושיקום רפואי על פי הוראת סעיף ג' לפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי ולהוראות תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) תשכ"ח - 1968 (להלן: "ההסכם").

10.        נטען על ידי קופת חולים כי היקף השירות הרפואי שינתן יהיה בהתאם לשיקול דעת הרופאים כאמור בתקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) תשכ"ח - 1988 (להלן: "התקנות").

11.        בהתאם לאמור לעיל אישרו רופאי קופת חולים לתובע טיפולים רפואיים המותאמת לצרכיו הרפואיים . צוין כי התובע הגיש בקשתו רק בחודש יולי 2009 וטופל בהתאם לנוהל. קופת החולים מאשרת את שיעור ההשתתפות אך טענה כי לאור בקשתו של התובע בדבר מצבו הכלכלי אישרה לו לפנים משורת הדין מימון תוכנית הטיפולים בה לא נדרש לשלם על הטיפולים מלכתחילה במרפאת גילת אלא לעדכן את קופת החולים בדבר הטיפולים שהוא מבקש לבצע ואלה ימומנו במלואם על ידי לאומית על פי מכתב מיום 26/7/10 שנשלח לתובע על ידי קופת חולים. עוד נטען כי בעבור הטיפולים הרפואיים בגינם התובע שילם מכספו זיכתה לאומית את חשבון הבנק של התובע בהתאם לחשבוניות שהוצגו.

            לפיכך, מבקשת לדחות את התביעה. 

12.        במסגרת הדיון המקדמי מיום 30/12/10 חזר התובע על האמור בכתב תביעתו.